各地要综合考虑辖区签约服务政策落实、基层能力等因素，以乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）为单位开展签约服务能力评估，科学制定年度目标，持续巩固好重点人群签约覆盖面。以已签约居民的家属和机关、企事业单位、公司楼宇等功能社区作为重点，进一步扩展普通人群签约覆盖面，签约率争取达到35%以上。各地要对功能社区人群健康状况进行分析，有针对性地设计重点慢性病高危人群、亚健康人群、健康人群中医保健等不同类型服务包或服务项目菜单，精准满足职业人群的多样化需求。

加快推进家庭医生工作室、家庭医生服务点和健康驿站建设。2019年乡镇卫生院、社区卫生服务中心要全部设立家庭医生工作室和健康驿站，积极推行团队诊间签约履约服务，实现健康档案管理、慢病随访、健康教育与临床服务整合,患多种疾病患者要实现共患疾病整合服务；在村（居）、养老院、日间照护机构和功能社区建立家庭医生服务点，落实团队定时定点巡诊制度。要把握关键环节，做到“七个一”，即“开展一次健康评估、面对面签定一份服务协议、建立一份健康档案、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、发放一本服务手册、传播一个家庭健康管理理念”，2019年要重点提高个体健康评估和反馈、个性化健康管理方案制定以及个体化健康教育和生活方式干预的服务水平。

1. 做好贫困人口摸底工作。各地要按照省卫生健康委《关于下发全省脱贫（享受政策）人口数据的通知》（鲁卫办字〔2019〕101号）中推送的全省脱贫（享受政策）人口（以下简称贫困人口）数据，组织辖区基层医疗卫生机构按照名单逐一摸底，确定其现居住地和签约意愿。

    

2. 主动提供签约服务。对在辖区居住的贫困人口，按照自愿和应签尽签原则，主动提供家庭医生签约服务，并制作联系牌（包括团队成员姓名、联系方式、服务内容等）固定在居民家中显要位置，方便主动享受服务。

    

3. 分类做好履约服务。对签约贫困人口中患有高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍4类疾病的，按照国家基本公共卫生服务要求进行重点管理，做好随访评估、健康管理、适时转诊等工作。对患有其他慢性病及健康的签约贫困人口，每年通过门诊或入户方式，至少进行一次面对面随访，检查并评估血压、心率等基础性健康指标，有条件的地区和机构可提供血糖检测，并做好随访记录、健康指导和健康档案更新。在对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的签约贫困人口进行健康指导时，要根据《贫困地区主要慢性病健康教育处方》（国卫办基层函〔2019〕276号），为其出具健康教育处方，提供健康指导。

    

4. 认真做好数据报送。自今年第二季度起，各地在国家基本公共卫生服务项目信息管理系统《家庭医生签约服务报表》中填报的农村建档立卡贫困人口数，原则上不应低于省卫生健康委提供的贫困人口数据，且签约人数应与全国健康扶贫动态管理系统中贫困人口慢病签约人数相衔接。对不在本地区居住或不接受签约服务的贫困人口，应做好记录（姓名、性别、身份证号码、原居住地、现居住地、沟通时间、沟通方式、未签约原因、责任人及联系电话），并将信息逐级汇总，通报给健康扶贫主管科室和上级卫生健康部门。