糖尿病和高血压患者需长期服药，医疗负担沉重，但在现行医保制度下患者仅依靠普通门诊保障能力明显不足，怎么办？

5日，记者从省政府新闻办召开的新闻发布会了解到，为减轻城乡居民高血压、糖尿病患者门诊用药费用负担，从11月开始我省开始实施城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制，确保群众年内享受待遇。

新政实施后，参加我省居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗的患者，门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入医保基金支付范围，政策范围内药品费用支付比例不低于50%。

关键词：保障对象
只限城乡居民，不包括城镇职工

山东省卫生健康委一级巡视员钟永诚介绍，高血压、糖尿病是国际公认的威胁居民健康的慢性非传染性疾病。抽样调查结果显示，2018年我省成人糖尿病患病率为9.5%，全省患病人数约700万；成人高血压患病率22.0%，全省患病人数约1600万，防控形势不容乐观。同时大部分高血压、糖尿病患者在门诊治疗即可，不需要住院治疗，而且只要规范用药，多数患者的血压和血糖能够平稳控制，可以正常的工作和生活，不会引起严重的并发症。

根据此次新政，保障对象主要为参加我省居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗的患者。需要注意的是，此次保障对象是患“两病”的城乡居民，不包括城镇职工。对此省医保局副局长仇冰玉解释，主要原因是职工医保和居民医保的政策架构不同，职工医保基金筹资机制是统账结合模式，其门诊统筹和个人账户资金基本可以解决门诊用药问题。但居民医保筹资实行个人缴费和政府补贴相结合方式，居民医保不设个人账户，门诊统筹水平相对较低，对需要常年用药、费用相对较高的慢性病患者来说，门诊用药保障能力不足，需要完善制度加以解决。

他说，同时新政要求，“两病”患者需在一级及以上医疗机构诊断确认，目的是既方便“两病”患者就近确诊，又保证诊断的准确规范。

关键词：报销水平
政策范围内药品费用支付比例不低于50%

仇冰玉介绍，新政实施后，将以二级及以下定点基层医疗机构为依托，将“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入医保基金支付范围。具体政策为：一是政策范围内药品费用支付比例不低于50%。二是起付线和封顶线由各市根据基金承受能力和“两病”门诊用药情况设定，一级及以下医疗机构不设起付线，可分病种设定封顶线。三是对合并高血压糖尿病以及使用胰岛素治疗的患者适当提高封顶线。

要求“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，按国家新版基本医疗保险药品目录所列品种和我省过渡保留品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中采购和使用试点扩围中选药品。

他进一步解释，规定一级及以下医疗机构不设起付线，是为了保障基层困难群众用药需求，基层患病群众在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）购买价格较低的药品也能报销，同时引导更多群众能在基层就诊用药。

规定两病可分设封顶线，主要是指对统筹能力较低的市，可根据其保障能力和两病用药的负担大小设定不同的封顶线，以更好地减轻糖尿病患者费用高的问题。尤其是对同时患有高血压、糖尿病两种疾病的患者，以及使用胰岛素治疗的患者，其医疗费用较重，可提高封顶线，以减轻其用药负担。

关键词：政策衔接
已纳入门诊慢性病或特殊疾病保障的仍执行现行政策

据介绍，目前，我们省城乡居民医保的筹资标准为770元，其中个人平均缴费250元，各级财政补贴520元，筹资标准在全国处于中等水平。医保基金的绝大部分主要用于保障住院费用，尽管各市建立了普通门诊保障制度，但基金额度较低，年度最高支付限额一般在200元左右，对于需要长期用药的慢病患者来说保障能力不足，由此也导致不需要住院的或者达不到特殊慢病诊断门槛的一些慢性病患者，为了能够解决费用而“小病大养”、“小病大治”，“挤住院”。

为解决高血压、糖尿病两病患者中并发症的患者医疗费用负担，此前各地出台了“门诊慢病或门诊特殊疾病患者”的医保政策，其待遇水平同于住院或略低于住院，高于门诊统筹，也高于现在出台的“两病”普通患者待遇水平。为保持制度的连续性，此次出台“两病”门诊用药保障政策，要求政策之间保持有机衔接，确保享受较高政策的患者待遇不降低。但同时也规定，政策界限要清晰，政策间待遇不能重复享受，费用不能重复报销，享受了门诊慢性病待遇的高血压和糖尿病患者不能同时享受此次“两病”门诊用药保障政策。同时，要求进一步规范住院标准，减少降低住院标准入院等情形发生，防止出现“小病大治”“门诊挤住院”现象。

关键词：处方延长
两病患者一次处方量延长至1-3个月

糖尿病患者需长期服药，三天两头到医院开药，麻烦不少,对此我省此次完善了“两病”门诊用药长期处方制度。据了解，按照处方管理办法，一般处方量不超过2周，但此次新政提出探索对病情相对稳定的患者，一次处方量可以延长至1-3个月，同时进行连续的处方配送。符合条件的患者，此前每两周就诊一次，一年需要24次到医疗机构往返诊疗，如果延长为3个月的长期处方，一年之中只需要到医院4次，这样可以大大减少群众跑腿跑路的成本。实行长期处方制度的同时加强用药患者跟踪管理，确保用药安全，避免重复开药。

为保障新政顺利实施，我省还将对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整，具体办法将于近期出台。选取部分临床使用量较大、竞争较为充分的药品，推进集中带量采购，以量换价、招采合一。根据“两病”参保患者就医和用药分布，鼓励实行按人头、按病种等付费。保障药品供应和使用，医疗机构要优先使用集中采购中选药品，鼓励探索发挥互联网 医保的作用，有条件的地方可采取第三方配送，利用第三方医药物流服务商、药品零售连锁经营企业，通过慢性病连续处方(外配处方)调剂方式，实现药品直接配送，方便“两病”患者用药。同时结合实际，积极推进“两病”门诊用药即时结算。（苏珊）