摘要：支付方式改革是建立健全我国基本医疗保险制度的重要内容。本文重点阐述了医保支付方式改革的基本概念、分类和重要意义，并对我国主要的医保支付方式的特点进行简要分析和比较；同时对我国2009年以来有关支付方式改革的主要政策文件及其内容进行了回顾，最后对我国医保支付方式改革的发展趋势进行了总结。

一、基本概念与重要意义

（一）基本概念与分类

支付方式是指医疗服务机构向患者或者参保人员提供医疗服务后患者或者保险机构向医疗机构支付医疗费用的行为。医疗保险支付方式是指医疗保险机构向医疗服务提供方支付医药费用的方法。

根据医疗卫生机构在提供医疗卫生服务前医疗保险机构是否确定支付标准可以分为预付制和后付制两种支付方式。预付制是指医疗保险机构按照不同付费单元预先确定付费标准，向医疗服务提供机构支付费用的方式（预付制不是预先付费，而是预先确定了支付标准），在我国预付制主要有按总额预付、按人头预付和按病种支付三种。后付制是指医疗保险机构根据医疗服务提供机构提供的服务项目、数量及收费标准，向医疗服务提供机构支付费用的方式（医疗保险机构在医疗服务提供机构提供服务前不知道确切的支付额度），按服务项目支付和按服务单元（床日）付费是我国后付制的主要形式。

（二）重要意义

医疗保险支付方式作为一种医疗消耗的补偿手段，不仅体现了医疗保险分担医疗费用风险的功能，而且因它是医疗保险过程中涉及各方经济利益最直接、最敏感的环节，所以也是保险机构控制医患双方道德风险，控制医疗费用增长的一种最直接、最有效的方式。支付方式在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用，并占据主导地位，其合理性直接决定了医疗保险制度的效果，也决定了医疗保险在医疗服务的供方、需方和医疗卫生费用支付方之间的政策导向关系。科学合理的支付方式既能把医疗费用的增长控制在合理的范围内，又能规范供方行为、激励供方提高服务效率，促使医疗保险制度与医疗服务体系健康协同发展。

二、不同支付方式特点比较

本文重点对我国常见的5种支付方式的特点进行分析，并比较各自的优缺点如下。

（一）按项目支付

按服务项目支付（feefor services，FFS）是指医疗机构给病人提供医疗服务之后，医保机构按照服务项目的数量和价格支付医疗服务机构相应的费用。

1.优点

（1）逻辑直观，操作简单明了，适用范围广；

（2）有利于调动医务人员的工作积极性；

（3）医生更愿意提供全面优质的服务，有利于促进新技术的应用，患者也更容易得到满意的医疗服务；

（4）医保机构无需配套大量的监管措施，管理成本较低。

2.缺点

（1）医疗服务费用不易控制；

（2）可能会诱导医疗机构过度医疗；

（3）不利于医防结合；

（4）医保基金承担主要风险。

（二）总额预付

总额预付，是指年初医疗保险机构与医疗机构代表商定年度支付的总额，参保人员的所有医疗费用（门诊和/或者住院医疗费用）都从总额中支出。

1.优点

（1）从宏观角度控制医疗费用，最能避免医保基金入不敷出；

（2）激励医院降低不合理费用，提高医疗卫生资源的利用效率。

2.缺点

（1）制定科学合理的预算指标有一定的难度；

（2）供方承担主要风险，容易诱导医疗机构减少医保范围内的医疗服务，诱导患者采用自费项目，容易产生选择病人和推诿病人现象；

（3）不利于医疗新技术的推广和应用。

（三）按人头付费

按服务人头付费（percapitation）是指医疗保险机构按照医院所服务的人数，约定期限（一个月、一季度或一年）向医院支付一笔固定的费用。

1.优点

（1）激励医院及医生在定额内降低医疗成本，提高服务效率；

（2）为了降低可能发生的医疗成本，鼓励医疗机构加强疾病预防和保健工作；

（3）促进对低成本高效治疗措施的研发和应用。

2.缺点

（1）约定期限内患者不能自由择优就诊，医疗机构失去竞争的动力；

（2）诱使医疗服务机构选择低风险人群，推诿重症病人；

（3）可能导致减少应提供的服务，影响医疗服务质量和患者利益；

（4）需要有较多的数据积累来测算人头费率；需要建立风险调节机制。

（四）按病种付费

按病种付费（case-basedpayment）是指医疗保险机构按照事先规定好的单个疾病或者疾病诊断组（DRGs）将医疗费用预付给医疗机构。前者相对简单，只是对个别特定的疾病进行定额支付，后者较为复杂，该方法基于临床路径，通过量化的方法，对大量临床数据进行统计，先将疾病分为不同的诊断类别，再分为独立的组，虽然每个患者因为年龄、性别、病情轻重、所在医院不同，所消耗的资源不同，但是依旧可以计算出每个病种所消耗的平均资源，作为预付的标准，计算出每个病种的住院床日费用，预付给医院。预付标准从疾病的主要类别、是否需要手术、有无并发症这几个方面综合考虑确定。目前国内实施的按病种付费主要是前者，部分地区也在积极探索按疾病诊断相关组付费（DRGs）。

1.优点

（1）激励医疗服务机构在定额内降低医疗成本，提高医疗水平，提高服务效率；

（2）促进医疗服务机构加强内部管理，提高医疗服务机构管理水平和标准化建设，促进医疗信息系统建立和完善；

（3）有利于优化医疗资源配置。

2.缺点

（1）管理成本高。前期工作非常浩大繁琐，制定标准的过程难度大，管理成本高；

（2）当病种诊断界限不明时，容易导致诊断升级，对医保的监管能力提出较大挑战；

（3）需要配套的医疗信息系统和标准化管理，对医院的管理能力提出较大挑战。

（五）按单元付费

按服务单元付费（perunit），是指将医疗机构提供的服务按照一定标准分为一个门诊人次或者一个住院床日，然后根据历年数据和其他情况制定出每一服务单元的费用标准，如次均门诊费用或者次均床日费用。

1.优点

（1）支付标准方便确定，测算比较容易；

（2）激励医疗服务机构在定额内降低医疗成本，提高服务效率；

（3）医疗保险管理机构所需的监督配套工作减少，工作量减少。

2.缺点

（1）容易刺激医疗机构分解处方，增加门诊次数或延长住院天数，甚至门诊空挂号等行为的产生；

（2）医疗机构为降低医疗成本，可能会推诿重症病人；

（3）医疗服务机构承担主要风险。

三、新医改以来我国支付方式改革主要政策回顾

（一）中央和国务院相关政策及支付方式改革相关要求

2009年，中共中央国务院下发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号），明确提出：“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。”

2009年，国务院发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》（国发〔2009〕12号），明确提出：“鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。”

2012年，国务院下发了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号），明确提出：“（五）改革完善医保支付制度。加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。”

2016年，国务院下发了《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号），明确提出：“2.深化医保支付方式改革。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。全面推行按病种付费为主，按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRGs）方式。对住院医疗服务主要按病种付费、按疾病诊断相关分组付费或按床日付费；对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与高血压、糖尿病、血液透析等慢病管理相结合；对一些复杂病例和门诊费用可按项目付费、按人头付费。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。健全各类医疗保险经办机构与医疗卫生机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制。建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制。建立健全支付方式改革相关的管理规范、技术支撑和政策配套，制定符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，规范病历及病案首页的书写，全面夯实信息化管理基础，实现全国范围内医疗机构医疗服务项目名称和内涵、疾病分类编码、医疗服务操作编码的统一。继续落实对中医药服务的支持政策，逐步扩大纳入医保支付的医疗机构中药制剂和针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围，探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。到2017年，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点，鼓励各地积极完善按病种、按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革逐步覆盖所有医疗机构和医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。”

2016年，中共中央国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，明确提出：“全面推进医保支付方式改革，积极推进按病种付费、按人头付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按服务绩效付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式，健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制。”

除了中央和国务院下发的文件外，国务院办公厅也在医改的年度工作任务中对医保支付方式改革提出了相应的要求。

2013年，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》（国办发〔2013〕80号），提出：“深化医保支付制度改革。结合门诊统筹推行按人头付费，结合门诊大病和住院推行按病种付费等支付方式改革。”

2014年，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》（国办发〔2014〕24号），提出：“改革医保支付制度。总结地方开展医保支付制度改革的经验，完善医保付费总额控制，加快推进支付方式改革，建立健全医保对医疗服务行为的激励约束机制。”

2015年，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》（国办发〔2015〕34号），提出：“改革医保支付制度。总结地方开展医保支付制度改革的经验，完善医保付费总额控制，加快推进支付方式改革，建立健全医保对医疗服务行为的激励约束机制。”

2016年，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》（国办发〔2016〕26号），提出：“进一步深化医保支付方式改革。制订深化医保支付方式改革的政策措施，加快推进支付方式改革，控制医疗费用不合理增长。推广地方成功经验，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。”

2017年，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》（国办发〔2017〕37号），提出：“全面推进建立以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式。国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励其他地方积极探索。指导各地完善按病种、按人头、按床日等多种付费方式。综合医改试点省份要选择1—2个地市全面实施医保支付方式改革，覆盖区域内所有医疗机构和所有医疗服务，大幅减少按项目付费的比例。”

（二）部委相关政策及支付方式改革相关要求

2009年人力资源和社会保障部、财政部联合印发了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号），提出：“鼓励探索实行按病种付费、总额预付、按人头付费等结算方式，充分调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性。”

2011年，国家发展改革委、卫生部印发了《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》（发改价格[2011]674号），提出：“规范有序推进按病种收费改革工作；合理制定病种收费标准；建立和完善参合人员按病种报销支付制度；建立病种收费评价体系和监督机制。”

2011年，人力资源和社会保障部印发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），提出：“当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。”

2012年卫生部印发了《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号），提出：“通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变。”

2012年，人力资源和社会保障部印发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号），提出：“应进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制。”

2015年，国家卫生计生委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局联合印发了《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔2015〕89号），提出：“推进医保支付方式改革。逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付方式改革。强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头、按服务单元等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。”

四、医保支付方式改革发展趋势

从我国医保支付方式改革的政策演变来看，我国医保支付方式改革的发展趋势正在从后付制向预付制转变，从单一支付方式改革向复合支付方式改革转变，支付方式改革从覆盖部分机构、部分人群向全覆盖转变，从住院优先向门诊住院并重转变，从注重费用控制向费用控制与质量提升并重转变，从注重基金风险控制向兼顾供方、需方和医保基金三方转变，从注重医保基金平衡、医保制度的可持续发展向医保制度和医疗服务体系协同可持续发展转变。