健康山东 >医改 > 正文

医疗控费：医生们的数学难题

发布日期：2018-05-02 10:04:24

“现在确实被‘绑手绑脚’。”在一家地方公立医院的医生李青看来，药占比（指药品收入占医疗收入的比例，不含中药饮片，下同）、耗材比（指每百元医疗收入中，卫生材料支出费用，下同）等医疗控费指标就是戴在头上的“紧箍咒”。

李青吐槽的并不是人们诟病的过度医疗，而是他们不得不面对的手术技术无法使用、病人用药出现断货、住院病人尽早出院等现实。

与此同时，3月20日，国家卫生健康委员会官网发布了联合财政部、国家发改委等六部门制定的《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》，要求持续控制医疗费用不合理增长。

国家卫生总费用增长过快

“短短两个多月，转了3次院。”去年年底，因父亲脑出血而经历的住院经历，让张希忍不住抱怨。在病情稳定，进入康复阶段后，办理了本地职工医保的父亲却被迫转院，“医院说只能住一星期，要么超过一定的医药费就要转院”，若不转院，张希父亲也可以选择自费。

“为什么医保病人住了一阵子就会被赶出医院？”这让张希百思不得其解。

今年3月，刚因肠胃问题住过院的赵茹，则认为或许原因就出在“医保”两个字上。“本来第二天还要做检查，但医生说有新病人等着。”在住院一周后，赵茹就让出了她好不容易托关找来的床位。而在聊天中，赵茹得知接替她床位的病人只提前预约了一天，就马上入住了，“那位大姐是外地的，没有长沙市的医保”。

“有时候真的不愿意收医保病人。”因为实行单病种付费，李青经常会面临超出医保额度的现实。他告诉记者，单病种付费制会给每个病种确定一个医保报销上限，医保患者在医院接受按单病种付费的病种诊疗时，实际的医疗费用若超出该病种收费的标准，则超出的费用由医院承担。“医院承担的这部分费用，往往又会让我们医生自己来承担。”李青坦言。

以阑尾炎为例，李青所在的医院一个病人从入院到出院所有的治疗额度是7400元，抗生素使用3天就需要撤掉，但他们常常做不到。

“阑尾炎一般为感染病人，很多病人的抗生素使用都要7天左右，治疗费用往往就会超过医保额度。”因为担心费用超标，李青他们只能让病人尽早出院。

“医疗控费的根本原因是我们国家卫生总费用增长过快。”国务院发展研究中心副研究员江宇告诉法治周末记者，对国家来说，卫生总费用需要一个合理的比例，太高说明国家为了维持健康消耗的社会财富过多，意味着医疗资源效率低。

江宇指出，过度医疗、过度用药、药品价格虚高和过多的医疗资源投入治疗环节等，都导致了我国医疗费用增长过快，既增加了老百姓的负担，同时也加大了财政和医保基金的支出压力。

医生的两难

“不能超过指标，超过就要被罚钱。”在药占比、耗材比的硬指标下，李青这些医生在用药、医疗器械的使用上就会受到来自医院的限制。

“医院给医生下达的指标更严。”例如胰腺炎病人就成了李青最头疼的患者，不是因为救治难度，而是一不小心用药就会“超标”。

“胰腺炎患者长时间不能进食，只能靠静脉营养，药品费用就会很高。”李青介绍。

30%的药占比限制，使得李青所在的医院每逢月底，就会面临“断货”的尴尬，他介绍：“我们给病人用药，经常被告知没有了。限制药品的使用，药品所占的比例就降下来了。”

一位市级公立医院药房的工作人员告诉记者，她曾遇到别的医院收治的病人来她们医院要求购买静脉注射药品，“他们说治疗的医院说没有药了，医生让他们上别的医院买药”。

而由于有些耗材用不了，一些手术技术在李青的医院甚至难以进行。以在胃肠道手术中早已普及使用的吻合器为例，由于耗材较贵，医院会限制吻合器的使用，“我们不得不一针一线缝合”，在腹腔镜等手术中，李青不得不放弃“又快又方便”的吻合器，而选择传统手术方式。

2017年7月，国家卫计委办公厅等部门印发了《医用耗材专项整治活动方案》，要求重点整治一次性使用输注器具、一次性用导尿管（包）、起搏器类、吻合器等产品，重点监控高值医用耗材使用情况，对耗材使用超过同学科平均水平的医生，进行病例的追溯再评价，并根据评价结果进行约谈。

“没有药、更方便的手术没法做，患者也会抱怨。”但李青他们也面临“两难”。江苏省人民医院副院长占伊扬曾在谈到“医疗控费”问题时也指出，不能一味地为了加强控费，而限制新药、新器材的积极使用，这样反而让患者得不偿失，“新耗材、新药虽然更昂贵，但通常质量更高、疗效更好”。

医保部门对医保进行总额控制，医保预算分配给每家医院的指标是有限的，超出额度的部分需要医院承担，因此，李青每次开会都会被提醒，“超支后医院医保又被扣了几百万”，而医院的负担则被转嫁到了医生身上。

“超过指标就要罚款，有的甚至是按超过费用的10倍进行罚款。”药占比、人均次费用、护理级别都是需要考量的，李青所在的科室每个月都要被扣掉1万多元，由五六名医生平均分摊。

“其他科室扣三四千也是经常的事。”李青的有些同事还因此辞职了。

“在整个链条里面，医生和医院很大程度上是被动的，其实更大程度的医疗支出在药品生产和流通环节。”江宇介绍，药品生产出来会想办法进入医院来卖，如果不从源头上去治理解决，只从终端控制，长此以往，不仅会打击医生的积极性，而且可能达不到控费效果。

占伊扬建议，完善当前的医疗控费指标体系，应建立动态管理机制，尤其是对新药和新器材设立科学的费用增长机制，加快分类确定控费要求并进行动态调整。

需要解决控费的动力

“治疗之余，需要考虑很多。”为了减少扣款，医生们不得不研究医保等各种政策，李青坦言，不可避免的就会出现“上有政策，下有对策”。

在和其他地区的医生交流过程中，李青就发现，面对普遍存在的指标压力，会有通过检查等其他费用来平衡药占比的情况，“其他费用高了，药品费用所占的比例就低了”。

“用药超了，就会让患者3天或一个星期就来复查，做个CT等。”在李青看来，这样与以前相比，病人的费用不见得会减少。

一位二甲医院的医生告诉记者，只强调指标结果，而不是整个医疗行为，难免出现“上有政策，下有对策”，过度医疗在公立医院中还是会存在，“医生的绩效收入还是和科室收入挂钩，不打掉药品和耗材回扣的经济链，费用很难真正控制下来”，因此现在的政策还需要完善。

“真正进行单病种付费的项目很少，拿一些本身花费就不高的疾病来实施，以应对上面的政策。”该医生以单病种付费举例来说明某些医生的“对策”，因为单病种付费不仅面临超额负担，还会降低科室收入。

江宇也认为，在不解决公立医院逐利性、不解决医保部门自身内在控费动力的前提下，控制药占比、控制整个医保的总额度，就会出现这种“上有政策，下有对策”的现象，达不到真正控费效果。

“现在用的是‘堵’的办法。”江宇指出，卫生总费用的决定因素主要是医生的行为，绝大部分行为都是由医生决定的，在逐利性驱使下，就会出现以药养医、以检查养医。

江宇也提出了疏导的办法，要控制医疗费用，需要改变医生的薪酬制度，由财政或医保把医生的工资大幅度提高，才能把其他虚高费用降下去。

李青也认为医疗控费的初衷是好的，但不应把责任转嫁到医生头上，而应该成立一个专门机构去统筹落实政策。国家卫计委卫生发展研究中心副研究员顾雪非曾在接受采访时表示，药占比、耗占比等指标，综合医院和专科医院之间、不同级别医院之间不具有可比性，按照单一的指标考核，不符合基本规律，因此，改革指标需要细致地层层分解，不可“一刀切”。

江宇告诉记者，我国现在的医保和卫生部门之间是一个对立的关系，医保部门没有控费的动力，“医保部门只控制自己那部分医保支出，对老百姓的医疗负担是没有动力去控制的”，这样的情况下，就会导致只能通过各个部门下指标的外部方式来控制医疗费用。

“各个部门目标、手段不一致。”要真正控制医疗费用，江宇认为部门间要形成联动的、合作的关系。他进一步解释，最有效的控制办法就是改变目前财务管理分割的体系，所有医院的费用由同一个主体来支付，来对最终的控费结果负责。（应采访对象要求，医生和患者为化名）

来源：法治周末文/王京仔

健康山东 >医改 > 正文

医疗控费：医生们的数学难题

评论排行

三级公立医院绩效考

医保卡“新规”新在

国家卫健委上半年送